Tratamiento acupuntural para el dolor crónico lumbo-sacro

RESUMEN

Antecedentes

La acupuntura gana en adeptos como tratamiento para el dolor crónico en la zona lumbar-sacra; no obstante, sus mecanismos terapéuticos siguen generando controversia, en parte por la falta de un método objetivo para medir el dolor subjetivo. Las imágenes cerebrales por resonancia magnética en estado de reposo (rsmMRI) han puesto de manifiesto una conectividad defectuosa en el DMN (Default Mode Network;  sistema de conexiones neuronales entre determinadas zonas del cerebro) en pacientes con dolor crónico. También ha demostrado que la acupuntura aumenta la conectividad DMN en regiones cerebrales relacionadas con la modulación del dolor, y en otras regiones relacionadas con los afectos y las emociones en sujetos sanos.

Objetivo

Este estudio pretende explorar cómo el dolor crónico en la zona lumbar-sacra influye en el DMN y si, y cómo, la conectividad alterada de DMN vuelve a la normalidad después de acupuntura para tratar el dolor clínico.

Métodos

Se analizaron datos de 20 pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra antes y después de 4 semanas de tratamiento, y los de sus correspondientes homólogos en edad y género sanos sin tratamiento. Se aplicó análisis de componentes independientes para determinar la conectividad dentro del DMN. Estos resultados se combinaron con análisis de correlación para el cálculo de covarianza en cambios de la conectividad del DMN y cambios en el dolor clínico. Se utilizaron datos de la escala analógica para evaluar los niveles de dolor clínico.

Resultados

Los pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra presentaban menor conectividad en DMN que los controles sanos, principalmente en córtex prefrontal dorsolateral, medio prefrontal, giro cingulado anterior y precúneo.

Tras la acupuntura, los pacientes recuperaron la conectividad hasta casi los niveles de conectividad de individuos sanos. Además, las reducciones en dolor clínico se correlacionaron con aumentos en la conectividad DMN.

Conclusiones

Los resultados sugieren que la modulación de DMN con acupuntura está relacionada con sus efectos terapéuticos sobre el dolor crónico en la zona lumbar-sacra. Las imágenes por resonancia magnética del DMN proporcionan un método objetivo para evaluar los efectos de una analgesia inducida por acupuntura.

INTRODUCCIÓN

Recientes estudios sobre el dolor, basados en  imágenes del cerebro, se han centrado más en las alteraciones de la activación del cerebro que en las disfunciones periféricas asociadas con el dolor crónico en la zona lumbar-sacra, y han llegado a la conclusión de que un tratamiento efectivo debería invertir la actividad anormal cerebral.

La técnica de MRI funcional en estado de reposo (rsfMRI), recientemente desarrollada,  puede ser utilizada para  visualizar la correlación entre el dolor crónico y la conectividad intrínseca del DMN, y cómo esta conectividad está  relacionada con el dolor en estado basal de reposo y con la disminución de dolor después de la intervención. Por tanto, este método puede ser utilizado para investigar la correlación entre la conectividad del DMN con el efecto perdurable de la acupuntura más allá del momento en que se retiran las agujas; es decir, puede utilizarse específicamente para investigar los efectos terapéuticos de la acupuntura.

Este estudio se ha centrado en las propiedades  espaciales de la conectividad funcional en estado de reposo del DMN como queda reflejado en el mapa de componentes espaciales de DMN. En primer lugar, hemos comprobado si había diferencias entre la conectividad del DMN de individuos sanos y la de pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra. En segundo lugar, exploramos cómo  las respuestas del DMN en reposo eran alteradas por tratamiento de acupuntura prolongado y si los cambios potenciales en el DMN se correlacionaban con los cambios en la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra.

MATERIAL Y METODOS

Criterios de Inclusión

Todos los participantes eran diestros, sin antecedentes de enfermedades médicas o psiquiátricas significativas, y firmaron el consentimiento informado. Los pacientes tenían que haber padecido dolor en la parte baja de la espalda y/o dolor en un miembro inferior durante al menos 3 meses y haber reportado una intensidad de dolor ≥ 5 en una escala VAS de 0-10.

Diseño del Estudio

Aplicamos una prescripción de acupuntura estandarizada que es considerada efectiva para el dolor crónico en la zona lumbar-sacra. Se eligieron 8 puntos de acupuntura en la región lumbar y parte inferior de la pierna: V23 (bilateral), punto Ah shi en zona baja de espalda, Du3, V40 (bilateral) y R3 (bilateral). Los pacientes recibieron 30 minutos de acupuntura 3 veces a la semana durante 4 semanas (12 sesiones en total).

A los pacientes se les pidió que se tendieran en el scanner de MRI, que mantuvieran la mente en blanco, que cerraran los ojos y que evitaran quedarse dormidos. Los pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra fueron escaneados dos veces para obtener 6,87 min de datos de rsfMRI cada vez, antes y después del tratamiento de 12 sesiones de acupuntura. El grupo sano fue también escaneado 2 veces, con el mismo intervalo de tiempo entre scans que el grupo dolor crónico en la zona lumbar-sacra, pero sin tratamiento de acupuntura.

Intervención

Experiencias de los médicos  

El tratamiento con acupuntura se administró por un acupuntor clínico que ha sido miembro del Departamento de MTC del Hospital de Huashan durante 18 años. La evaluación del dolor fue realizada por u doctor con 10 años de experiencia en el Departamento de Rehabilitación.

Las Agujas

Las agujas de acero inoxidable, estériles, desechables, de (diámetro x longitud) 0,25 x 40 mm ó 0,35 x 50mm (Suzhou Medical Appliance Factory, Suzhoy, República Popular China) se usaron una sola vez. Las agujas eran insertadas a una profundidad entre 5 y 30 mm generalmente, dependiendo del punto de acupuntura; tras la inserción se realizaba estimulación manual para provocar la sensación de qi; esta estimulación consistía en girar la aguja cada 15 minutos y justo antes de quitar la aguja a los 30 minutos de la sesión de acupuntura. 

Valoración del dolor clínico

Antes de cada resonancia magnética los pacientes registraban la intensidad del dolor en una escala VAS.

Análisis estadístico

Se realizó un test de Student de muestra única para derivar mapas de conectividad de DMN; otro test de Student entre muestras apareadas para comparar los cambios en la conectividad DMN antes y después de la acupuntura en pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra, y un test de Student entre muestras independientes para comparar los cambios en la conectividad DMN de pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra antes de la acupuntura con los cambios en los sujetos control. Se eligió un nivel de significación estadística con p>0,05. A partir de de los datos obtenidos con rsfMri (tanto antes como después de la acupuntura) se calculó el coeficiente de correlación de Spearman entre las intensidades de dolor clínico (medidas con la escala VAS) de los pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra y el número de voxels de los mapas IC del DMN, para analizar la relación entre los cambios de la intensidad del dolor y los cambios en la conectividad DMN.

 

RESULTADOS

Se recogieron los datos de las dos sesiones de rsfMRI de los 10 controles sanos y de los 18 pacientes que completaron las 12 sesiones del tratamiento de acupuntura. Dos pacientes abandonaron porque tomaron medicamentos analgésicos. Los datos obtenidos cumplían los requisitos para ser procesados, y se generaron las imágenes relevantes de DMN.

Antes del tratamiento, la mayoría de las puntuaciones de dolor en dolor crónico en la zona lumbar-sacra fue 5,9 (mediana 6; rango 4 – 8); después del tratamiento fue 1,20 (mediana 1; rango 0 – 2). La diferencia fue significativa (T=610, p<0,001, Test de suma de rangos)

Los mapas de IC  más ajustados de los individuos control presentaban los valores anatómicos esperados de conectividad DMN en reposo dentro del lóbulo parietal inferior, córtex cingulado posterior , las áreas médias de los giros medios, inferior y frontal superior, y el precúneo.

Antes del tratamiento, las conectividades DMN en los pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra vs grupo sano mostraban reducciones de este sistema de red en córtex dorsolateral prefrontal (DLPFC), cortex prefrontal medio (MPFC), giro cingulado anterior (ACG) y precúneo. Después del tratamiento con acupuntura, las conectividades del DMN en el grupo de pacientes fueron casi idénticas que en el grupo control.
 

Específicamente, las conectividades de DLPFC, MPFC, ACG y precúneo aumentaron en la MRI post-acupuntura en comparación con las obtenidas en la MRI pre-acupuntura del grupo dolor crónico en la zona lumbar-sacra.

El número medio de  voxels con propiedades DMN en el grupo control fue de 2047, y en el grupo con dolor crónico en la zona lumbar-sacra fue de 1739 y 1998 antes y después del tratamiento respectivamente. Esta diferencia resultó ser significativa (p<0,01).

La correlación entre las diferencias pre-  y post-tratamiento en el número medio de voxels con propiedades DMN y las diferencias pre- y post-tratamiento en las valoraciones del dolor espontáneo de pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra fueron estadísticamente significativas (r=-0,805, p<0,1).

 

DISCUSION

Nuestros principales hallazgos demuestran que pacientes con dolor crónico en la zona lumbar-sacra presentaban valores anormales de conectividades DMN en reposo, en comparación con los controles sanos. Estas desviaciones incluyen DLPFC, MPFC, ACG y precúneo; y fueron revertidas a sus valores normales tras el tratamiento con acupuntura. Además, las reducciones en el dolor clínico estaban positivamente correlacionadas con un aumento en la conectividad DMN.

Resulta interesante que el dolor crónico incluya el recuerdo del dolor, que puede persistir mucho tiempo después de que la fuente del dolor inicial haya desaparecido, y la incapacidad para borrar el recuerdo del dolor original puede conducir al dolor mediado centralmente. Suponemos que la acupuntura para dolor crónico, que implica la conectividad transitoria de cada estimulación,  transferirá el dolor del DMN a regiones cerebrales relacionadas con los afectos y con los recuerdos  en múltiples sesiones, lo cual puede ayudar a erosionar recuerdos de dolor mediados centralmente. 

En nuestros pacientes, el DMN mantuvo sus propiedades espaciales en el patrón de conectividad de arquitectura funcional, pero se interrumpía en los episodios de dolor, afectando a varias regiones cerebrales (DFPFC, MPFC, ACG y precúneo) supuestamente implicadas en la modulación del dolor y en procesos afectivos emocionales. Aparentemente el dolor crónico está asociado con problemas en la capacidad cognitiva. Suponemos que una conectividad anormal en el DMN, que está ligado a la auto-percepción, interviene en el procesamiento del dolor, así como en la modulación del aspecto afectivo-emocional del dolor.

CONCLUSIÓN

Se utilizó la conectividad dentro del DMN como un marcador objetivo basado en neuro-imágenes que nos permitió rastrear el dolor y su alivio debido a los efectos terapéuticos de la acupuntura en el dolor crónico en la zona lumbar-sacra. Este enfoque avanzado es un ejemplo de cómo se puede facilitar el conocimiento de los mecanismos de dolor crónico en la zona lumbar-sacra entendiendo cómo el cerebro correlaciona los efectos terapéuticos de la acupuntura para el dolor crónico.

 

 

Para más información: Li J Zhang et al. Acupunt Med 2014;32:102-108.

Ji Li¹, Jun-Hai Zang², Tao Yi¹, Wei-Jun Tang², Song-Wei Wang³, Jing-Cheng Dong¹

¹
Departamento de Medicina Integrada Tradicional y Occidental, Hospital de Huashan, Universidad de Fundan, Shanghai, China
²Departamento de Radiología, Hospital de Huashan, Universidad de Fundan, Shanghai, China
³Departamento de Rehabitlitación, Hospital de Huashan, Universidad de Fundan, Shanghai, China